4ª Edición

Epidemiología clínica

ÍNDICE DE CAPÍTULOS

1 Introducción.
2 Anomalía.
3 Diagnóstico.
4 Frecuencia.
5 Riesgo: prospección.
6 Riesgo: retrospección.
7 Pronóstico.
8 Tratamiento.
9 Prevención.
10 Azar.
11 Causa.
12 Revisiones sistemáticas.
13 Gestión del conocimiento.
Anexo A: respuestas a las preguntas para la revisión.
Anexo B: lecturas adicionales.

CAPÍTULO 1 Introducción. BASES CIENTÍFICAS PARA LA MEDICINA CLÍNICA. EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA. PRINCIPIOS BÁSICOS. Preguntas clínicas. Variables. Resultados en salud. Números y probabilidad. Poblaciones y muestras. Sesgo (error sistemático). Azar. Los efectos del sesgo y del azar son acumulativos. Validez interna y externa. INFORMACIÓN Y DECISIONES. ORGANIZACIÓN DE ESTE LIBRO.

CAPÍTULO 2 Anomalía. TIPOS DE DATOS. Datos nominales. Datos ordinales. Datos de intervalo. RENDIMIENTO DE LAS MEDICIONES. Validez. Validez del contenido. Validez del constructo. Validez de criterio. Fiabilidad. Límites. Sensibilidad. Interpretabilidad. VARIACIÓN. Variación derivada de la medición. Variación derivada de las diferencias biológica. Variación total. Efectos de la variación. DISTRIBUCIONES. Descripción de las distribuciones. Distribuciones reales. Distribución normal. CRITERIOS DE ANOMALÍA. Anómalo = Infrecuente. Anómalo = Asociado con enfermedad. Anómalo = Tratable. REGRESIÓN A LA MEDIA.

CAPÍTULO 3 Diagnóstico. SIMPLIFICACIÓN DE LOS DATOS. EXACTITUD DEL RESULTADO DE UNA PRUEBA. El patrón oro. Falta de información sobre las pruebas negativas. Falta de información sobre los resultados de las pruebas en pacientes sanos. Falta de patrones objetivos para las enfermedades. Consecuencias de los patrones imperfectos. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. Definiciones. Utilización de pruebas sensibles. Utilización de pruebas específicas. Balances entre sensibilidad y especificidad. La curva ROC. CÓMO ESTABLECER LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD. Espectro de pacientes. Sesgo. Azar. VALOR PREDICTIVO. Definiciones. Determinantes del valor predictivo. Estimación de la prevalencia. Aumento de la prevalencia de la enfermedad antes de la realización de las pruebas. Proceso de referencia. Grupos demográficos seleccionados. Características específicas de la situación clínica.Implicaciones de la interpretación de la literatura médica. COCIENTES DE VEROSIMILITUDES. Posibilidades. Definiciones. Utilización de los cocientes de verosimilitudes. Técnicas para utilizar los cocientes de verosimilitudes. PRUEBAS MÚLTIPLES. Pruebas paralelas. Reglas de predicción clínica. Pruebas seriadas. Cocientes de verosimilitudes seriados. Asunción de la independencia.

CAPÍTULO 4. Frecuencia. ¿PUEDEN LAS PALABRAS SUSTITUIR ADECUADAMENTE A LOS NÚMEROS?. PREVALENCIA E INCIDENCIA. Prevalencia. Incidencia. Prevalencia e incidencia con respecto al tiempo. Distinción entre prevalencia e incidencia. RELACIONES ENTRE PREVALENCIA, INCIDENCIA Y DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD. OTROS TIPOS DE TASAS. ESTUDIOS DE PREVALENCIA E INCIDENCIA. Estudios de prevalencia. Estudios de incidencia. Incidencia acumulativa. Densidad de incidencia (personas-años). INTERPRETACIÓN DE LAS MEDIDAS DE FRECUENCIA. ¿Qué es un caso?: definición del numerador. ¿Qué es la población?: definición del denominador. Muestreo. DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD EN FUNCIÓN DEL TIEMPO, EL LUGAR Y LAS PERSONAS. Tiempo. Lugar. Personas. VALOR Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA. ¿Cuál es la utilidad de los estudios de prevalencia? ¿Cuáles son las limitaciones de los estudios de prevalencia? NOTA.

CAPÍTULO 5 Riesgo: prospección. FACTORES DE RIESGO. RECONOCIMIENTO DEL RIESGO. Latencia prolongada. Exposición habitual a los factores de riesgo. Baja incidencia de las enfermedades. Riesgo pequeño. Riesgo habitual. Múltiples causas y efectos. USOS DEL RIESGO. Los factores de riesgo predicen enfermedades futuras. Los factores de riesgo pueden ser o no ser causales. Los factores de riesgo contribuyen a establecer la probabilidad preprueba de enfermedad en las pruebas diagnósticas. Estratificación del riesgo en los programas de cribado. La eliminación de los factores de riesgo puede prevenir la enfermedad. ESTUDIOS SOBRE EL RIESGO. Cuando no es posible realizar experimentos. Cohortes. Estudios de cohortes. Estudios de cohortes prospectivas e históricas. Estudios de casos-cohorte. Ventajas y desventajas de los estudios de cohortes. EXPRESIONES DE RIESGO Y COMPARACIONES. Riesgo absoluto. Riesgo atribuible. Riesgo relativo. Interpretación de las estimaciones de riesgo individual. Riesgo poblacional.

CAPÍTULO 6 Riesgo: retrospección. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES. DISEÑO DE ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES. Selección de casos. Selección de controles. Aproximación a la población. Controles hospitalarios y extrahospitalarios. Múltiples grupos de control. Múltiples controles por caso. Emparejamientos. Medición de la exposición. EL COCIENTE DE POSIBILIDADES: UNA ESTIMACIÓN DEL RIESGO RELATIVO. CONTROL DE LAS VARIABLES EXTRAÑAS. INVESTIGACIÓN DE BROTES EPIDÉMICOS. PATRONES CIENTÍFICOS PARA LA INVESTIGACIÓN CON CASOS Y CONTROLES. COMUNICACIÓN DEL RIESGO.

CAPÍTULO 7 Pronóstico. DIFERENCIAS EN EL RIESGO Y FACTORES DE PRONÓSTICO. Los pacientes son diferentes. Los resultados son diferentes. Las tasas son diferentes. El riesgo y los factores de pronóstico son diferentes. CURSO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. ELEMENTOS DE LOS ESTUDIOS SOBRE PRONÓSTICOS. La muestra de pacientes. Tiempo cero. Seguimiento. Resultados de la enfermedad. DESCRIPCIÓN DE LOS PRONÓSTICOS. Un balance: sencillez frente a mayor información. Análisis de supervivencia. Supervivencia de una cohorte. Curvas de supervivencia. Curvas de supervivencia que incluyen otro tipo de información. Interpretación de las curvas de supervivencia. FALSAS COHORTES. IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE PRONÓSTICO. NORMAS DE PREDICCIÓN. SESGO EN LOS ESTUDIOS DE COHORTES. Sesgo de susceptibilidad. Sesgo de migración. Sesgo de medición. CÓMO ABORDAR LOS SESGOS DE SELECCIÓN Y CONFUSIÓN. Aleatorización. Restricción. Emparejamientos.Estratificación. Estandarización. Ajuste multivariable. Análisis de sensibilidad Estrategia global para el control del sesgo. GENERALIZABILIDAD Y SESGO DE MUESTREO. ¿ES REALMENTE IMPORTANTE EL SESGO?

CAPÍTULO 8 Tratamiento. IDEAS Y PRUEBAS. Ideas. Probar las ideas. ESTUDIOS SOBRE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO. Estudios observacionales y experimentales sobre los efectos del tratamiento. ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS. Muestreo. Intervención. Grupos de comparación. Asignación del tratamiento. Diferencias surgidas tras la aleatorización. Los pacientes no padecen la enfermedad objeto de estudio. Cumplimiento. Cointervenciones. Comparaciones entre los pacientes que responden al tratamiento y los que no. Enmascaramiento. Evaluación de los resultados. ESTUDIOS EXPLICATIVOS Y POR INTENCIÓN DE TRATAR. EFICACIA Y EFECTIVIDAD. CÓMO ADAPTAR LOS RESULTADOS DE LOS ENSAYOS A PACIENTES CONCRETOS. Subgrupos. Ensayos de n = 1. Efectividad en pacientes concretos. LIMITACIONES DE LOS ENSAYOS ALEATORIZADOS. ALTERNATIVAS A LOS ENSAYOS ALEATORIZADOS. Comparaciones a través del tiempo y los lugares. Ensayos no controlados. Curso clínico impredecible. Efectos inespecíficos. Regresión a la media. Mejora predecible. ESTUDIOS OBSERVACIONALES SOBRE LAS INTERVENCIONES. PATRONES PARA LA NOTIFICACIÓN DE LOS ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS. FASES DE LOS ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTOS.

CAPÍTULO 9 Prevención. POBLACIÓN Y PREVENCIÓN CLÍNICA. Tipos de prevención clínica. Inmunización. Cribado. Consejos sobre las conductas (cambios en el estilo de vida). Quimioprofilaxis. NIVELES DE PREVENCIÓN. Prevención primaria.Prevención secundaria. Prevención terciaria. APROXIMACIÓN A LA PREVENCIÓN CLÍNICA. CARGA DE SUFRIMIENTO. PRUEBAS DE CRIBADO EN LA ASISTENCIA PREVENTIVA. Cribados de prevalencia e incidencia. Sesgos especiales en el cribado. Sesgo de anticipación diagnóstica. Sesgo de duración de la enfermedad. Sesgo de cumplimiento. CRITERIOS PARA UNA BUENA PRUEBA DE CRIBADO. Sensibilidad y especificidad elevadas. Métodos de incidencia y detección para calcular la sensibilidad. Alto valor predictivo positivo. Sencillez y bajo coste. Seguridad. Aceptable para pacientes y médicos. Etiquetado. POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DEL CRIBADO. Riesgo de resultados falsos positivos. Riesgo de pseudoenfermedad (sobrediagnóstico) en el cribado del cáncer. EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO. RECOMENDACIONES ACTUALES.

CAPÍTULO 10 Azar. DOS APROXIMACIONES AL AZAR. PROBAR LAS HIPÓTESIS. Resultados estadísticos falsos positivos y falsos negativos. Conclusión de que un tratamiento funciona. Valores p dicotómicos y exactos. Significación estadística e importancia clínica. Pruebas estadísticas. Conclusión de que un tratamiento no funciona ESTIMACIONES PUNTUALES E INTERVALOS DE CONFIANZA. ¿CUÁNTOS PACIENTES SON SUFICIENTES PARA EL ESTUDIO?.Estimación de los requisitos del tamaño muestral. Tamaño del efecto. Error de tipo I.Error de tipo II. Características de los datos. Interrelaciones. El tamaño muestral depende del contexto. Tamaño muestral basado en los intervalos de confianza. Potencia estadística una vez se ha completado el estudio. ESTUDIOS DE EQUIVALENCIA. DETECCIÓN DE EPISODIOS INFRECUENTES. COMPARACIONES MÚLTIPLES. ANÁLISIS DE SUBGRUPOS. ANÁLISIS SECUNDARIOS. DESCRIPCIÓN DE LAS ASOCIACIONES. MÉTODOS MULTIVARIABLES. RAZONAMIENTOS.

CAPÍTULO 11 Causa. CONCEPTOS DE CAUSA. Causas únicas y múltiples. Proximidad de causa y efecto. Interacción de múltiples causas. Modificación de los efectos. ESTABLECIMIENTO DE LA CAUSA. Asociación y causa 193. Jerarquía de los diseños de investigación. ESTUDIOS ECOLÓGICOS. Estudios de series temporales. Estudios de múltiples series temporales. PRUEBAS A FAVOR Y EN CONTRA DE LA CAUSA. Relaciones temporales entre causa y efecto. Solidez de la asociación. Relación dosis-respuesta. Asociaciones reversibles. Consistencia. Plausibilidad biológica. Especificidad. Analogía. SOPESAMIENTO DE LAS PRUEBAS. Grados en la calidad de las pruebas.

CAPÍTULO 12 Revisiones sistemáticas. APORTACIÓN DEL CONTEXTO PARA ESTUDIOS CONCRETOS. REVISIONES TRADICIONALES. REVISIONES SISTEMÁTICAS. ¿Cuándo resultan adecuadas las revisiones sistemáticas?.Hallazgo de todos los estudios pertinentes. Las revisiones sistemáticas están limitadas a los estudios con solidez científica. Sesgo de publicación. ¿Cuál es la calidad de los mejores estudios?. ¿La calidad científica está relacionada con los resultados de investigación?. Resumen de los resultados. Resumen de los estudios observacionales y de pruebas diagnósticas. COMBINACIÓN DE ESTUDIOS EN LOS METAANÁLISIS. ¿Son los estudios lo bastante similares para justificar su combinación?. ¿Qué se combinan, los estudios o los pacientes?. ¿Cómo se resumen los resultados?. Muestra de los resultados. Metaanálisis acumulativos. Ventajas y riesgos de combinar estudios. Cuando los metaanálisis y los megaensayos se contradicen. CAPÍTULO 13. Gestión del conocimiento. UNA ELECCIÓN BÁSICA: ¿HACERLO UNO MISMO O DELEGAR?. ¿QUÉ MEDIO ES EL MÁS APROPIADO?. BÚSQUEDA DE RESPUESTAS PARA LAS PREGUNTAS CLÍNICAS. Criterios para seleccionar fuentes útiles de información clínica.Acceso rápido. Debe estar actualizada. Adaptación a la pregunta específica. Debe estar clasificada en función de su solidez científica. Debe ser portátil.Soluciones modernas. Libros electrónicos. Directrices para la práctica clínica. La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. “Clinical Evidence”. MEDLlNE. ATENCIÓN A LOS NUEVOS AVANCES. REVISTAS.Guardianes de la ciencia. Diversidad de la medicina. “Lectura” de las revistas. PONER EN PRÁCTICA LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO.

ANEXO A Respuestas a las preguntas para la revisión.
ANEXO B Lecturas adicionales.

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